醫(yī)保壓力大商保賠付高？醫(yī)聯(lián)MedGPT控費實驗平均節(jié)省79%提供新解法

近日，國家醫(yī)保局召開醫(yī)保平臺數(shù)據(jù)賦能商業(yè)健康保險發(fā)展座談會，邀請了10家商保機構(gòu)參加。這是國家醫(yī)保局首次向商保行業(yè)系統(tǒng)對接醫(yī)保數(shù)據(jù)資源。

在中國，基本醫(yī)保是公立醫(yī)療、醫(yī)藥市場更大 的購買方。近年來，隨著人口老齡化趨勢的加劇以及醫(yī)療技術(shù)的不斷進步，醫(yī)保支付端面臨的壓力日益增大。為了緩解這一壓力，國家醫(yī)保局積極探索多元化支付方式，并希望商業(yè)保險能夠成為醫(yī)保控費的重要補充力量。

然而在實際操作中，作為商業(yè)保險重要引流產(chǎn)品的互聯(lián)網(wǎng)門診險，由于賠付率控制、科技風(fēng)控能力不足等問題、屢屢出現(xiàn)“賠穿”的情況，給其經(jīng)營帶來了巨大壓力。

那么，怎樣能實現(xiàn)醫(yī)療支出的合理控費呢？頭部醫(yī)療AI企業(yè)醫(yī)聯(lián)在24年的一輪控費實驗結(jié)果，或許會給業(yè)界一個新的解題思路。

MedGPT控費實驗表現(xiàn)驚艷

醫(yī)聯(lián)MedGPT在本次測試中共收集了305個線下醫(yī)院的真實病例，涉及109個不同疾病，其中17個疾病擁有2-3個不同的病例，確保了測試數(shù)據(jù)的多樣性和代表性。

在測試中，工作人員記錄AI修改后的診斷和治療用藥方案的價格，計算治療和用藥方案的經(jīng)濟性是否有所提升。

測試結(jié)果顯示，MedGPT在診斷和治療方案節(jié)省度方面的表現(xiàn)令人矚目。以疾病計算，正確率高達(dá)84%，治療方案可平均節(jié)約 79%。顯示出MedGPT在疾病治療控費上的巨大潛力。

在具體病例中，MedGPT都能提供精準(zhǔn)的診斷和合理的治療方案。例如，針對腰肌勞損疾病使用了云南白藥氣霧劑、消痛貼膏等外用藥物以及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)一般診療費，原本總共花費145.4元。使用MedGPT后，通過有效的控費措施，實際花費為21.08元，節(jié)省了85.5%的開支。

針對急性腰扭傷疾病，患者接受了關(guān)節(jié)止痛油、跌打活血膠囊等藥物治療以及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)一般診療費，原本總花費為157.82元。使用MedGPT后，通過有效的控費措施，實際花費為32.34元，節(jié)省了79.51%的開支。

針對胃食管反流病，患者采用了雷貝拉唑鈉腸溶片、鋁碳酸鎂咀嚼片、楓蓼腸胃康顆粒等藥物治療，總費用為232.82元。使用MedGPT后，通過有效的控費措施，實際花費為29.29元，節(jié)省了87.42%的開支。

針對肩周炎疾病，患者接受了頸椎病推拿治療、關(guān)節(jié)粘連傳統(tǒng)松解術(shù)、手指點穴、紅外線治療等服務(wù)，總費用為225.6元。使用MedGPT后，通過有效的控費措施，實際花費為32.4元，節(jié)省了85.6%的開支。 

從實驗結(jié)果來看，AI的表現(xiàn)可謂是振奮人心。MedGPT基于先進的人工智能技術(shù)，能夠深入分析醫(yī)療記錄、診斷報告和患者病史，為醫(yī)生提供精準(zhǔn)的診斷和合理的治療方案建議。通過優(yōu)化治療方案，并推薦適當(dāng)?shù)乃幬锖椭委?/span>方案。

治療方案不僅考慮了疾病的診斷和治療，還兼顧了患者的經(jīng)濟承受能力和藥物的副作用等因素。同時，由于AI的絕對冷靜客觀，也導(dǎo)致了在用藥過程中，能夠遵循臨床指南的用藥要求，避免了真人醫(yī)生開“人情藥”情況的出現(xiàn)。

那么，這個實驗結(jié)果，對于基本醫(yī)保和商用醫(yī)保來說，意味著什么呢？

MedGPT讓醫(yī)保和商保在醫(yī)療控費領(lǐng)域形成默契

首先在優(yōu)化治療方案方面，MedGPT能夠根據(jù)患者的具體情況制定個性化的治療方案，并推薦適當(dāng)?shù)乃幬锖椭委熧M用。這些方案不僅能夠有效治療疾病，還能顯著降低醫(yī)療費用。對于保險公司而言，這意味著他們需要支付的醫(yī)療費用將大幅減少，從而有效降低賠付率。

其次，可以提高理賠處理效率，減少賠付成本。MedGPT可以自動化處理理賠申請中的常規(guī)任務(wù)，如文檔審核和初步評估。通過快速準(zhǔn)確地處理理賠申請，MedGPT能夠減少因延誤或錯誤處理而導(dǎo)致的賠付成本。同時，它還能為保險公司提供數(shù)據(jù)支持，幫助他們發(fā)現(xiàn)賠付趨勢和模式，制定更有效的風(fēng)險管理策略。

此外，MedGPT能夠幫助保險公司更準(zhǔn)確地評估健康風(fēng)險。分析海量的醫(yī)療記錄、診斷報告和患者病史，幫助保險公司更準(zhǔn)確地評估每個投保人的健康風(fēng)險。通過深度學(xué)習(xí)和自然語言處理技術(shù)，MedGPT能夠識別出潛在的健康問題和風(fēng)險因素，從而幫助保險公司制定更合理的保費和保險條款。

最后，MedGPT還可以與醫(yī)療機構(gòu)、保險公司等各方建立更加緊密的合作關(guān)系，共同推動醫(yī)療資源的優(yōu)化配置和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升。這種合作模式將有助于實現(xiàn)醫(yī)療、患者、國家醫(yī)保、商業(yè)保險多方共贏的局面，為醫(yī)療行業(yè)的可持續(xù)發(fā)展注入新的動力。

MedGPT作為醫(yī)聯(lián)旗下的創(chuàng)新產(chǎn)品，在醫(yī)療控費方面展現(xiàn)出了顯著的成效。通過優(yōu)化治療方案和降低醫(yī)療費用，它不僅為患者帶來了實惠，也為商業(yè)保險公司帶來了顯著的經(jīng)濟效益。未來，隨著技術(shù)的不斷進步和應(yīng)用的不斷深化，MedGPT有望在醫(yī)療行業(yè)發(fā)揮更加重要的作用，為更多患者帶來福祉，推動醫(yī)療行業(yè)的整體進步和智能化發(fā)展。